一、加強職工培訓(xùn)和安全教育
員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，各職能部門必須堅持分工負責(zé)，常抓不懈。醫(yī)務(wù)部負責(zé)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（包括醫(yī)學(xué)理論知識更新、醫(yī)療質(zhì)量教育、醫(yī)政法規(guī)教育等）和培訓(xùn)工作；黨政組織負責(zé)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育工作。各行其職，互相協(xié)調(diào)，互相配合。各科室必須認真執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全管理制度》和《醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度》。
1、全員培訓(xùn)內(nèi)容：
⑴醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章；
⑵診療護理規(guī)范和常規(guī)，包括衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)（學(xué)）會制定的診療護理規(guī)范、常規(guī)，全國統(tǒng)編教材、有關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)及本院制定的診療護理規(guī)范和常規(guī)；
⑶醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)知識的培訓(xùn)：包括醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)、醫(yī)療質(zhì)量控制的基本方法、醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能以及接待患者的語言、行為藝術(shù)；
⑷職業(yè)道德培訓(xùn):包括《公民道德建設(shè)實施綱要》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》；
⑸其它法律知識培訓(xùn)：包括法律基本知識、與醫(yī)療活動有關(guān)的法律法規(guī)、與醫(yī)療爭議和訴訟有關(guān)的法律知識等。
2、分類分層次培訓(xùn)：
⑴各類人員的崗位技能和規(guī)范培訓(xùn)；
⑵新分配人員崗前培訓(xùn)；
⑶低年資人員培訓(xùn)；
⑷中級人員和高級人員培訓(xùn)；
⑸每次培訓(xùn)要填《培訓(xùn)記錄表》其內(nèi)容包括時間、地點、教師、內(nèi)容。
二、抓醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療事故防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
1、抓住質(zhì)量控制三個環(huán)節(jié)不放松：
⑴基礎(chǔ)質(zhì)量控制：是指對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響的人、財、物、管理、時間、技術(shù)和信息等因素的控制，除工作人員的數(shù)量、素質(zhì)、技術(shù)水平外，還包括醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、管理制度、藥品供應(yīng)、后勤保障、時間控制等等；
⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果是伴隨醫(yī)療服務(wù)過程產(chǎn)生的，實際工作中很難對醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)療服務(wù)結(jié)果）進行提前檢驗，合格后才交付。同時醫(yī)療服務(wù)的對象是人，一旦發(fā)生醫(yī)療缺陷，有時難以糾正，因此醫(yī)療過程的質(zhì)量控制就顯得尤其重要，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點；
⑶終末質(zhì)量控制：一是對醫(yī)療活動外延的質(zhì)量控制，包括對患者的隨訪和跟蹤活動等；二是根據(jù)病案質(zhì)量、管理指標(biāo)、統(tǒng)計指標(biāo)對醫(yī)院診療管理水平、科室診療控制能力及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平進行評價、改進工作、提高醫(yī)療質(zhì)量。
總之，要按照區(qū)衛(wèi)生局的要求，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量進行定期監(jiān)督檢查和綜合評價，以指導(dǎo)我院全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療過程的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量落到實處，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作達到法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，做到對重大醫(yī)療缺陷和醫(yī)療服務(wù)缺陷堅持事實不清不放過、責(zé)任不清不放過、性質(zhì)不明不放過、處理不到位不放過的“四不放過”原則。
2、抓防范醫(yī)療事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
（1）做好急診患者的搶救工作。急診搶救工作要突出一個“急”字，重點要嚴格執(zhí)行首診責(zé)任制，嚴格執(zhí)行診療、護理規(guī)范及常規(guī)，嚴格執(zhí)行請示報告制度。醫(yī)務(wù)人員必須有嚴格的時間概念，如接診時間、搶救時間，病情開始穩(wěn)定或突變的時間以及入院時間均應(yīng)非常清晰。時間常常是評定工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、管理水平的重要標(biāo)志之一。
（2）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理16個核心制度是做好醫(yī)療質(zhì)量過程質(zhì)控的關(guān)鍵，如三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、危重病人床旁交班制度、查對制度等，確保醫(yī)療安全。
（3）加強臨床用血管理、確保用血安全。
（4）嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范和三級病案管理制度。將嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病案管理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》進行規(guī)范管理。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。
（5）尊重患者的知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實向患者或法定代理人告知，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。要做合理檢查、合理用藥，對特殊檢查和特殊治療，更應(yīng)說明可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響病情轉(zhuǎn)歸等注意事項，征得患者或法定代理人的理解和同意并簽字。
三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的督查制度化
建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療服務(wù)缺陷，查找缺陷的原因，及時整改是防范醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。
1、分層次進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查
（1）上級醫(yī)師負責(zé)對下級醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量的檢查，嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責(zé)制度》。
（2）科主任及科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量檢查。
（3）醫(yī)務(wù)科定期（每月一次）和不定期負責(zé)組織對全院各科醫(yī)療質(zhì)量檢查。
（4）醫(yī)院辦公室和質(zhì)控部定期（每月一次）和不定期負責(zé)組織對醫(yī)院行政后勤服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、藥劑服務(wù)、財務(wù)收費服務(wù)、保衛(wèi)服務(wù)、行政安全服務(wù)等進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查。
2、檢查的時間和方法
（1）上級醫(yī)師通過查房、病案討論、檢查病歷等方法隨時對下級醫(yī)師進行檢查。
（2）科主任通過查房、病案討論、檢查病歷、檢查工作對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。
（3）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對科內(nèi)病歷質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)，管理指標(biāo)及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士的質(zhì)控記錄、統(tǒng)計資料進行分析評價，找出差距，改進工作。
3、不合格醫(yī)療服務(wù)及其處理辦法
（1）醫(yī)院工作人員在為患者提供直接或間接醫(yī)療服務(wù)時，違反相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其它科室及工作人員的合理需求引起投訴，甚至引起醫(yī)療事故者，均定為不合格醫(yī)療服務(wù)。
（2）發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，科主任、護士長應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評，并積極采取補救措施，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大或造成不良后果。
（3）如發(fā)現(xiàn)差錯事故，應(yīng)作好登記，按《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。
（4）有關(guān)職能科室和臨床科室應(yīng)對不合格醫(yī)療服務(wù)進行認真分析，制定防范措施，防止不合格醫(yī)療服務(wù)再次發(fā)生。
（5）對不合格醫(yī)療服務(wù)進行原因分析，確定責(zé)任部門或責(zé)任人，糾正不合格醫(yī)療服務(wù)和制定改進措施的過程中，業(yè)務(wù)院長和相關(guān)職能科室要進行全過程監(jiān)督。
（6）對不合格醫(yī)療服務(wù)的當(dāng)事人或科室按《新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理細則》和相關(guān)行政管理規(guī)定進行經(jīng)濟和（或）行政處罰。
四、產(chǎn)生重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故對病人造成了損害的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

不明原因疾病及重大傳染性疾病的會診制度
1不明原因疾病及重大傳染性疾病具體定義：
(一) 某種傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生、波及范圍廣泛，出現(xiàn)大量的病人或死亡病例，其發(fā)病率遠遠超過常年發(fā)病率水平的重大傳染病疫情。
(二)在一定時間內(nèi)某個相對集中的區(qū)域內(nèi)同時或者相繼出現(xiàn)相同臨床表現(xiàn)的病人、病例不斷增加、呈現(xiàn)蔓延趨勢又暫時不能明確診斷的群體性不明原因疾病。
(三)其它嚴重影響公眾健康事件是指具有重大疫病特征，即突發(fā)性，針對的是不特定的社會群體，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害，影響社會穩(wěn)定的重大事件。
出現(xiàn)以上情形，有主治醫(yī)師向科主任匯報，科主任向醫(yī)務(wù)科申請，由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外專家組，